王先生就诊时犯了难，心血管疾病、慢性肾脏病、糖脂代谢异常等多项指标逐步在体检报告中亮起红灯，身体不适也已经对日常工作、生活造成影响。面对多重问题，先看哪个科？我该怎么办？许多患者同样存在和王先生一样的困惑。

针对这一普遍难题，2023年11月，昆明医科大学第一附属医院响应国家推动慢病服务向多病协同防控转型要求，紧扣云南省卫健委“防治康管一体、多病同防同治”宗旨，开设“心血管肾脏代谢综合特色门诊”，以“一站式多病共管”服务，为饱受复合型慢病困扰的患者开辟全新诊疗路径。

不同于传统综合门诊简单叠加多科室医生的模式，该门诊打破专科壁垒，以整体医学视角看待心、肾、代谢全疾病链条，面向合并超重肥胖、糖脂代谢异常、慢性肾脏病及心血管疾病的多病共患群体提供服务。患者仅需挂一个号，即可完成多系统综合评估与协同治疗。

门诊依托国际通用的CKM 0-4期分期体系开展分层精准干预，锚定降低心血管不良事件这一核心目标，把肥胖作为慢病防控的关键切入点。门诊负责人汪艳强调，占门诊量50%以上的1-3期高危人群，多仅存在肥胖或轻中度代谢异常、尚未发生严重心脑血管事件，门诊通过减重、生活方式调整和药物代谢干预阻断疾病进展；针对已出现动脉粥样硬化、心梗脑梗、支架术后的4期患者，优先选用兼具心肾获益的药物，以“一药多能”降低复发与死亡风险，延缓甚至逆转疾病分期。同时门诊主动前移筛查关口，在就诊人群及家属中发掘隐匿高危群体，引导早诊早治，形成“管理一个、带动一片”的辐射效应，扩大疾病预防覆盖面。

开诊至今，门诊累计接诊患者超5000人，规模跻身全国第一梯队。作为研究型医院，昆医大附一院同步将临床经验转化为循证成果，搭建起超1000人的CKM专病队列开展长期随访。两年随访数据显示，患者各项代谢指标达标率显著提升，不良心血管、肾脏事件明显下降，既改善健康状态、减少用药负担，也降低了不必要医疗消耗，减轻医保支出压力，实现健康与社会效益双赢。这份研究成果，帮助汪艳团队参与国内心肾代谢领域指南共识撰写，把云南本土实践经验推向全国。

单靠一家门诊难以覆盖全省庞大的慢病高危群体，为补齐基层诊疗能力短板，医院启动“‘心’火相传，代谢有道——云南省心血管代谢规范化诊疗促进项目”，通过义诊、专家授课、病例带教等形式，将多病共管理念与实操方法向全省各级医疗机构输出。目前各州市已陆续组建心血管代谢联盟，全省同类门诊开设数量居全国首位，多省市头部医院专程来院交流学习，团队也多次在全国学术平台分享云南一体化门诊建设、推动诊疗同质化的实践成果。

2026年10月9日，医院为进一步破解复杂疑难病例诊疗难题，完善多系统共病诊疗链条，正式成立心血管-肾脏-代谢综合征院内MDT多学科团队，以全科医学科为核心枢纽，14个科室构建“基层初筛—全科枢纽—专科精治—全科管理—基层随访”的分级诊疗闭环：基层承担1-2期人群初筛与日常管理，复杂疑难患者上转至医院启动MDT多学科会诊，共策最优方案；患者病情平稳后回归全科管理，再下沉基层接续随访，实现不同分期患者分层处置、全周期闭环管理。MDT还将持续向基层输出标准化评估路径、诊疗规范与随访模板，推动全省CKM诊疗实现标准化、同质化。

从过去慢病患者辗转各个科室，到如今“一站式全周期综合管理”，昆医大附一院以患者为中心整合医疗资源进行“优质管理”的探索，不仅是落实国家医防融合、多病同防政策的生动实践，也用实际行动为复杂慢病全程化管理提供了有益借鉴。